e-asfalto TelFax 5411 4612-7248 FORMULARIO DE COMPRA POR TELEFONO, FAX, CORREO POSTAL Solicitado por:
E-MAIL
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Fecha_____________________________________________________________________________________________________________________
Apellido y
Nombre___________________________________________________________________________________________________________
Empresa/Institucion__________________________________________________________________________________________________________
Domicilio______________________________________________________________
C.P._____________________ Localidad___________________ Provincia____________________
Telefono___________________________________ Fax_________________________________________________
Email___________________________________
Libros Solicitados: Codigo Autor y
Titulo Cant Precio Total
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Gastos de Envio |_________| Total $ |_________| (*) $ 1.00 por libro.
Se bonifica
la totalidad de los gastos de envio por compras iguales o superiores a $ 100.00
Enviar a: (completar solo si desea se lo enviemos)
Apellido y Nombre_______________________________________________________________________________
Empresa/Institucion_______________________________________________________________________________
Domicilio______________________________________________________________
C.P._____________________ Localidad_________________ Provincia____________________
Telefono________________________________ Fax__________________________
Forma de
Pago: __TARJETA DE CREDITO __VISA __AMERICAN EXPRESS __UN PAGO __DOS PAGOS __TRES PAGOS (Para compras
superiores a $ 60.00)
Nombre y Apellido
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Numero de
Tarjeta_____________________________________________________________________________
Vencimiento___________ Numero de Seguridad__ __ __
__(*)
Documento (tipo y Nš)____________________________________________________________________________
Firma_________________________________________________________________________________________
Direccion
que figura impresa en el resumen de la tarjeta:
Domicilio___________________________________________________ C.P.________
Localidad_______________ Provincia______________________________________________________________________________________
Nombre y Apellido de los
adicionales si Ud. es titular, o del titular si Ud. es adicional.
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(*) El codigo
de seguridad es requerido por todas las tarjetas para su autorizacion.
En el
caso de Visa el mismo consta de tres digitos que
figuran en el dorso de la tarjeta a continuacion de los 16 numeros de la misma.
En el caso de American Express, el mismo consta de cuatro digitos que figuran al
frente de la tarjeta.
Giro Postal a la orden de ADELO. (no se
aceptan giros telegraficos)
Cheque a la orden de ADELO (en
pesos, unicamente sobre banco de Buenos Aires)
Deposite en nuestra Caja de Ahorros en Pesos
Banca Nazionale del Lavoro Ciudad de
Buenos Aires Sucursal Entre Rios Nš 20 cta Nš 40-007-119434-6
Fecha___________________________
Firma____________________________